當前動態:陰陽平衡協調的關鍵

(資料圖)

陽加于陰謂之汗語出《素問·陰陽別論》。張志聰注：“汗乃陰液，由陽氣之宣發，而后能充身澤毛。若動數之陽脈，加于尺部，是謂之汗，當知汗乃陽氣之加于陰液，而脈亦陽脈加于陰部也。”張志聰謂“陽脈加于陰部”可出汗，系經文原意，證之臨床，不易深解。但“汗乃陰液，由陽氣之宣發，而后能充身澤毛”，確屬有得之見。在生理情況下，出汗之多少，可以調節體溫，是人體適應外界環境的一種功能。汗之疏泄由衛氣主司，衛氣乃陽氣之一部分。陽虛不能攝津則盜汗、自汗，陽盛疏泄太過，則汗出溱溱。臨床上也有陰津不足無以資汗，出現無汗癥；更有陽虛，腠理枯澀，無以鼓動陰津，也可出現無汗。傷寒無汗，多因寒邪束表，衛陽被郁，輒以麻、桂辛溫助陽，以開腠理而泄外邪；陽明病多汗，系陽熱亢盛，腠理開泄過度；太陽誤汗，表虛衛陽不能攝津，自汗頻傷。臨床上慣稱“陽虛多自汗，陰虛多盜汗”，有失偏頗。實際上陽虛者既可自汗，也可盜汗；陰虛者也常自汗、盜汗兼有。貴在著眼整體審證，不可局限于汗出一端。即使陰虛汗出者也不離于陽，或為陽亢，或為陽虛，均可致汗出。曾治一盜汗患者，每晚汗出淋漓，衣衫俱濕，我先以滋陰斂表法治，竟無寸效。后細審病證，患者全無陰虛表現，而白晝常陽虛肢冷，易罹感冒，轉而從補氣溫陽固攝法治，數劑汗止。又治一患者，至夏天上半身無汗癥，久治少效，后忽悟及《內經》謂“陽加于陰謂之汗”，無汗終因陽氣不能激發腠理，汗孔開張無力，上半身屬陽，此陽氣怫郁之果，治仿桂枝湯加黃芪等，數劑后即微微汗出，全身頓覺舒然。要之，《內經》經旨，無論是生理性汗出，抑或病理性汗出，或無汗出，均與陽氣的作用密切相關，此語為汗證辨析之眼目。原文在前面部分已明確指出：“所謂陰陽者，去者為陰，至者為陽。”故筆者認為，在《內經》中，“陽加于陰謂之汗”屬脈診范疇，即脈來為陽，脈去為陰，“加”者，盛大之義。“陽加于陰”即來者盛，去者衰。《瀕湖脈學》曰：“洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波瀾。”此文中，“來盛去衰”亦即“陽加于陰”。“來盛”指脈搏動時有力而明顯，“去衰”是相對“來盛”而言，陷落時限短而感覺相對不明顯。“脈從四時，謂之可治……脈逆四時，為不可治。”“洪脈”若出現在夏季，則為應時之脈，即正常的脈象，如若出現在其他季節，則預示熱證的發生，出現以汗出為主的證候，且常伴口渴喜飲、咽干舌燥、小便短赤、大便秘結等津虧液耗表現。《素問·瘧論》曰：“夏傷于大暑，其汗大出。”原文中“陽加于陰”指脈之來盛去衰，是指脈象與汗出的內在聯系，而其他解釋，即“陽加于陰”指陽氣推動津液外出而為汗，則是汗出的機制之一。汗為臟腑化生之陰液，陽氣對陰液的溫煦、鼓動和蒸化是汗液產生的動力。生理情況下，陰津得陽氣之溫煦、蒸化則鼓而外泄為汗。病理情況下，陽邪擾動陰津，迫津外泄，亦可致汗。《吳鞠通醫案》中所述，暑溫誤表，致有譫語，邪侵心包，熱重面赤，脈洪數，手太陰證為多。宜辛涼芳香，以清肺熱，開心包。陽有汗，陰無汗，齊頸而還，極大癥也。吳鞠通據其脈證分析，雖有譫語但仍以手太陰證為重，方用銀翹散及白虎湯加減，生石膏、連翹、丹皮、滑石、銀花、桑葉、細生地、知母、甘草、苦桔梗，患者得愈。綜上所述，《內經》原文中“陽加于陰謂之汗”，是以脈候闡釋病證。“陽加于陰”即指洪脈之來盛去衰。但陽氣推動津液外出而為汗，并非《內經》原文中之“陽加于陰”之本意，而是中醫學論汗的重要理論之一。《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗。”（張志聰注：“汗乃陰液，由陽氣之宣發，而后能充身澤毛。”）由之可知，“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也”（清代吳瑭《溫病條辨·汗論》）。《素問·評熱病論》更指出：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”“此猶天之有雨，陽布陰和”（清代唐容川《血證論》）。因此，《內經》更制定了發汗之慎用。《靈樞·營衛生會》云：“營衛者，精氣也，血者神氣也，故血之與氣，異名同類焉，故奪（脫）血者無汗，奪汗者無血。”在臨床上亦屢得驗證。曾治一人，平素氣陰兩虛，感外邪發熱，多次發表為治，不得滴汗，發熱依舊，且有動風之變，值此解表傷正、養陰礙邪兩難之際，猛省曾讀《景岳全書》一案：老年傷寒，戰而不汗。張介賓以一劑八味地黃湯助汗，汗出淋漓不止，復以原方止汗，運用之妙，頗見慧心。依此原則遣藥組方，一帖汗出熱止，二帖即愈。因思“求汗者，先參氣血盈虧”（清代董西園《醫級》），實為治陰虛外感之大旨。張介賓認為：“汗本乎血，由乎營也；營本乎氣，由乎中也。未有中氣虛而營能盛者，未有營氣虛而汗能達者。”故有“凡治傷寒，但見脈息微弱及沉細無力者，皆不可任意發汗”之訓。張介賓自創五福飲、三柴胡飲、補陰益氣煎、小柴胡飲、五柴胡飲、理陰煎等都是為虛人感邪所制，或平補氣血以托邪，或滋陰益精以化液，或培助元氣以散邪，或溫補陽分以散寒。張介賓還善用熟地，陰虛外感，每以熟地兼散劑治之出汗，“以汗化為血，而無陰不作汗也”。寒溫之證原忌甘寒黏膩之品，誤用之則無異于閉門留寇。但真陰虧損，汗無來源，邪無去路，“不得汗，雖被覆火灼亦無……雖大劑麻黃湯連進，非惟一毫無汗，且加煩躁矣”（清代何夢瑤《醫碥》）。投大劑滋潤以助汗源，“轉能逐邪外出”。因此，凡虛體寒溫外感諸證，不能強汗，否則壞證、變證蜂起，而濟陰以助汗源為治，轉能逐邪外出，是藥在人用耳。亦曾治一案與之有異曲同工之妙。少年得溫病，醫治半月不效，兩目清白，竟無所見，兩手循衣摸床，譫語，不省人事，大便溏，脈浮數，兩尺按之即無，乃腎陰竭，肝風動，而“病還太陽”，此將汗而不汗者，實系陰陽不和，陽加而陰不應。“天地陰陽和而后雨，人身亦陰陽和而后汗。”尺脈甚弱，陽升而陰不能應，汗何由作，當用大潤之劑峻補真陰以應其陽，與陽氣化合，濟陰助汗源，遂用熟地、玄參、阿膠、枸杞之類，重六七兩，煎湯一大碗徐徐溫飲下，1日連進2劑，即日大汗而愈。張錫純指出：“論風溫、春溫兼陰虛者，當其發表、清解、降下之時，皆宜佐以滋陰之品，若生山藥、生地黃、玄參、阿膠、生雞子黃之類皆可酌用，或宜兼用補氣之品，若白虎湯之加人參，竹葉石膏之用人參，誠以人參與涼潤之藥并用，不但補氣，實大能滋陰也。”張錫純治陰虛外感，審時度勢，虛實兼顧，一補一散，或交替使用，進退有序，緩急有度。陰虛外感而外邪較甚者，張錫純即疏兩方：一方為白虎加人參山藥代粳米湯，辛涼表散以透邪；一方純以熟地、山藥、枸杞、萸肉、阿膠、白芍、生雞子黃組方，相互相配，共奏發汗散邪之功。若用于產后，張錫純則以白虎加人參，山藥代粳米、玄參代知母為方，以人參之溫制石膏之寒涼，免敗其胃氣；懷山甘溫養胃，固澀下元（粳米單以養胃），以防寒涼之劑直趨下焦傷陽而致瀉，加元參避免知母苦寒直折之性。陰虛欲脫，急用雞子黃4枚，開水調和，蒸后服用；脫勢有挽，乃能從容投劑，復以白虎加人參山藥代粳米湯，調入雞子黃3枚，益氣滋陰，辛涼達汗。人參、山藥補益下焦，滋陰生津以助汗源，托邪外出，并可預防石膏、知母之滑瀉，“洵為完善之方”。張介賓極其推崇熟地，因其“真陰太虧，不能支持外感之熱”，“放膽加熟地以滋真陰，恒能挽回人命于頃刻”。張錫純還認為，張仲景桂枝湯服后啜粥，亦為充汗源之一途。“養得汗源，為勝邪之本；又啜粥以助之，取水谷之津以為汗，汗后毫不受傷，所謂立身于不敗之地，以用萬全也。”張錫純還變通，以桂枝湯加黃芪、防風，或以山藥煮粥送服阿司匹林，用之代桂枝湯后啜粥，亦可呈滋陰充汗源，汗后不傷陰之功。張錫純滋陰發汗立法及配伍，體現了其醫技的精湛老練，擅權變之道之一斑，巧思妙看令人嘆服。醫者臨診，總以悉查原委，辨明證候為第一要務，若死守所謂規矩準繩而不變，則無異于膠柱鼓瑟，按圖索驥。歷代名醫大家，皆能守規矩而善變道，為我們留下了寶貴的臨床治療經驗，在“濟陰助汗源”要旨指導下，亦留下了不少案例可供借鑒。如明代趙獻可《醫貫》載有一段史實：“乙酉、丙戌數年間之寒溫病，熱入陽明，凡于清解藥中，能重用熟地以滋陰者，其病皆愈。”清代醫家洪吉人治一熱病患者，屢用柴、葛、芩、連、硝、黃不應，即以大劑地黃湯重加人參、麥冬進服，通身大汗而愈。董壽山曾治一產婦病溫，誤以辛溫發汗，不得，舌苔干黃，循衣摸床，呼索涼水，脈弦數有力，一息七至。產后血虛，汗出無源，辛溫發散，無疑火上澆油，助紂為虐，而犯虛虛之戒。董壽山急投白虎加人參湯，以山藥代粳米、玄參代知母，更加生地、白芍各數錢，盡劑而愈。董壽山與張錫純治陰虛外感原則如出一轍。何國振《留香館醫話》亦載一案：予弱冠時，浴后當風，“壯熱譫語，口燥津枯”，錢二裕先哲處方，犀尖（現水牛角代）、豆豉、硝、黃、老蘇梗（磨），鮮地、鮮首烏更以助汗源清透，“大劑灌下，得要臥，冷汗雨下，黎明便暢下，再劑霍然”。清代余景和《余聽鴻醫案》載戰汗案：一婦，患溫不解四十余天，干燥灼熱無汗，耳聾舌強，肌枯肉削，言語謇澀不清，溲少，大便泄瀉如醬色，鼻干不欲飲，脈細數而沉，舌絳苔薄膩而灰如煙煤之色。余景和曰：溫邪深入于里，汗不能外透，宜以甘涼重劑養肺胃之陰，以助戰汗之資，擬方生地、麥冬、元參、石斛、梨汁一劑，肌膚較潤，泄瀉反稀少，復診時處以大劑復脈湯（生地黃一兩，阿膠三錢，麥冬六錢，生白芍三錢，炙甘草二錢，石斛六錢，牡蠣一兩），加雞蛋二枚調順，日晡服下，至四鼓天始明，遍體冷汗淋漓，脈靜肢冷，目反口張，直至日中，汗收神醒，熱退瀉止，后服甘涼養胃，存陰泄熱而愈。余景和指出：“大劑甘涼咸寒，使其下焦地氣潮潤，而霧氣上騰為之，肺氣滋潤，天氣下降為雨矣。”滋養真陰，亦非藥物峻補一途，“用之得當，涼水亦大藥也”。洪吉人復有一案：一婦病溫，家人覆被、火熏逼汗不得，反目赤聲啞，氣息幾斷，口不得言，洪氏即令其大飲涼水，飲畢汗出如雨而愈。洪吉人認為，汗出無源，強以火熏，猶火燃空鼎，“雖赤而氣不升，沃之以水，則氣四達而成汗”，此亦即“順意從欲療法”之一用。《友漁齋醫話》亦載：一人，日夜炎炎不解，數服解肌退熱劑不解。后暢飲雪水數碗，汗流遍身，倒下安臥，及覺即思粥飲，身涼脈靜矣。“芩、連但能清熱，不能潤燥。”大飲雪飲，“如熱斧沃水，則氣蒸蒸然，燥火之邪，從汗而解”。發汗原無定法，當視其陰陽所虛之處而調補之，或峻補真陰，或溫助虛陽，因其病機而利導之，使汗源充沛，皆能出汗，非必發汗之藥始能汗也。審證察因，細辨虛實；治法組方，異于常例。細讀數案，深受啟迪，值得玩味。經文點出了中醫理論中汗的來源和出汗的動力來源。首先，對于汗的來源和屬性，中醫學認為屬于陰。人體中津液、血液屬陰。《靈樞·營衛生會》中就有“奪血者無汗，奪汗者無血”的論述。《黃帝內經太素·六氣》中也敘述：“腠理發泄，汗出腠理，是謂津。”所以，汗是由津、血轉化而成。其二，該條文也敘述了汗的生成動力是人體中陽氣，即陽氣作用于陰液，然后將陰液轉化成汗液。《溫病條辨》說：“汗也者，合陽氣、陰精蒸化而出者也。”因此，汗，以陽氣為用，以陰精為材料。汗的生成和排泄，既需要充足的陰液，又與陽氣的蒸騰氣化、固攝相關。一旦陽氣出現異動，相應的汗出也會出現異常。如陽氣不足，無力蒸化津液，可導致無汗，此時當溫陽益氣、振奮衛陽為主，如附子、肉桂、仙靈脾、仙茅等；陽氣有余，陰液不足，則化源匱乏而汗少，此時當養陰生津、濡養氣血以滋汗源，如當歸、生地、熟地、玄參等；邪客于表，陽氣被遏，不得流泄，亦不能汗出，此時當宣發腠理，以使汗出，如麻黃湯、桂枝湯等；而氣虛固攝無力，則可見汗出不止，當益氣固攝，如玉屏風散之流；陽氣過度亢奮，逼迫津液外泄，則會導致汗出不已，當清氣清熱為主，或潛陽斂汗，藥用石膏、知母、黃連、黃芩、黃柏、地骨皮等清熱，也可以用龜甲、龍骨、牡蠣等潛陽收斂。然因汗泄不已，當同時養陰生津以滋汗源。案例1：動則汗出案田某，女，88歲。初診日期：2013年9月26日。患者近1個月來汗出增多，尤其是活動或緊張后皮膚發熱，多汗，乏力，寐差，胃納差，大便硬，頭脹，咽痛，咳嗽，夜間盜汗，口干。舌質紅，苔薄膩，脈細。中醫診斷為汗病，陰虛陽亢。治療以滋陰潛陽，清心寧神斂汗。用藥：知柏各 12g，地骨皮12g，煅龍牡各 30g，五味子12g，生地12g，川連6g，遠志 9g，茯神 15g，燈心草 6g，蓮子心 6g，柏子仁 12g，胡頹葉15g，枳殼實各12g，火麻仁30g，八月札12g，藿蘇梗各12g，焦谷麥芽各15g。14劑。二診：10月10日。藥后，患者訴汗出、咳嗽好轉，胃納差、乏力，皮膚發熱，盜汗，大便通暢。舌質紅苔薄白，脈細。處方：知柏各 12g，地骨皮 15g，焦山梔 12g，珍珠母30g，龜甲 12g，五味子12g，麻黃根 20g，癟桃干 20g，石斛 12g，麥冬 12g，炒谷麥芽各30g，柏子仁 15g，枳殼實各12g，藿蘇梗12g。14劑。三診：患者藥后汗出大減，皮膚輕微發熱，舌質紅，脈細數。續以原方加生地15g、牛膝15g、山萸肉12g。（王慶其治案）按：患者頭暈、口干、便秘、舌質紅，少苔或苔光，脈細數，或弦細。患者年逾耄耋，陰虛于下，陽亢于上，故予平肝潛陽之法治之。方中龜甲、龍骨、牡蠣潛陽，生地、五味子滋陰，知母、川柏、地骨皮、麥冬、石斛甘寒養陰清熱，柏子仁養心陰。治療后，患者汗出減少，皮膚灼熱現象也減。案例2：無汗案鄒某，女，32歲。初診日期：2014年12月27日。因“不得汗20余年”就診。訴自幼素體少汗，即使大伏天或桑拿1小時，亦僅頭、上唇微微汗出，胃納可，夜寐安，便秘，大便3～4日一行，無腹脹，無口干口苦；經水35日一行，量適中，無血塊，無痛經。患者性腺內分泌指標正常，垂體MRI正常；舌質淡紅，苔薄膩，脈滑小澀。中醫診斷：無汗，辨屬營衛不和；治療以益氣養血，調和營衛。以黃芪桂枝五物湯合四物湯加減。用藥：黃芪 30g，桂枝 12g，生白術芍各 30g，大棗9g，生姜 3g，甘草 6g，生地30g，當歸 12g，火麻仁 30g，枳實 15g，瓜蔞子 30g，檳榔12g，細辛 3g。14 劑。復診：2015年1月10日。9劑藥后，桑拿20分鐘先后頸部、背部、胸部汗出較多，隨后顏面（下眼瞼、下頦）處汗出，桑拿1小時則四肢微微汗出，大便每日1次，夜寐可，無腹痛，月經周期35～38天，經量正常。舌質淡紅，苔薄白，脈細數。處方：上方（2014年12月27日方）細辛改6g。14劑。按：“陽加于陰謂之汗。”陽弱無力宣發，抑或陰虧，汗源不足，無以供陽氣宣發，會致人體少汗或無汗，如天寒水結成冰。本病患者自幼汗出較少，成年之后，經水延后，便秘，辨其陰液汗源不足所致，故取《金匱要略》中“黃芪桂枝五物湯”“四物湯”為基礎加減。方中當歸、白芍、生地養血滋陰滋汗源，桂枝湯調和營衛，芍藥、甘草、大棗酸甘化陰，桂枝、生姜辛甘化陽；黃芪益氣托表，鼓舞陽氣，補氣升陽以啟玄腑，使陰得陽則汗出；加一味細辛，性溫，味辛，歸心、腎、肺經，走太少兩經，外可助太陽發表，內助少陰溫里，有助黃芪、桂枝宣表發汗之功效。另外，本案中重用生白術、生白芍、生地各30g，其中白術健脾化生氣血以滋汗源，白芍、生地養肝血、生汗源。